Antes do atendimento
RespostaElegibilidade
Confirma o vínculo do beneficiário com a operadora. É a primeira porta do ciclo — e onde um dado errado contamina tudo que vem depois.
Faturamento e RCM
Integração TISS do começo do ciclo, não só do faturamento
Glosa raramente nasce no faturamento. Ela nasce lá atrás — num dado de elegibilidade que não confere, numa autorização emitida com a informação errada — e atravessa toda a jornada em silêncio, até reaparecer como rejeição de lote ou corte na conta.
Atacar isso no fechamento é tratar sintoma. A Forti implementa todos os processos do padrão TISS, integrados a partir dos ERPs hospitalares de mercado, para que a inconsistência seja pega onde nasceu.
O ciclo de receita inteiro
Dez etapas, do vínculo do beneficiário ao recurso. Cada passo depende do dado que o anterior produziu.
- 01 Elegibilidade O beneficiário tem vínculo ativo?
- 02 Solicitação O procedimento é pedido à operadora.
- 03 Autorização A operadora libera, nega ou pendencia.
- 04 Atendimento O serviço é executado.
- 05 Fechamento A conta é montada.
- 06 Validação As regras do padrão são conferidas.
- 07 Envio O lote segue para a operadora.
- 08 Retorno O protocolo é processado.
- 09 Pagamento ou glosa A conta é paga, cortada ou rejeitada.
- 10 Recurso A glosa é contestada.
A causa da glosa costuma estar nas três primeiras etapas. A consequência aparece nas três últimas.
As transações do componente de comunicação
O padrão TISS define as trocas entre prestador e operadora. A Forti implementa os processos do padrão:
Antes do atendimento
AutorizacaoServicos
Cobre internação, prorrogação, SP/SADT, quimioterapia, radioterapia e OPME. Cada modalidade tem regra própria de preenchimento.
Antes do atendimento
SituacaoAutorizacao
Consulta pendências de autorização, para que a pendência apareça enquanto ainda dá para resolvê-la.
Durante o ciclo
Cancelamento de guia
Cancela guia emitida, mantendo ERP e operadora com a mesma versão do que foi autorizado.
Após o envio
SituacaoProtocolo
Acompanha a situação do lote enviado, sem depender do portal da operadora.
Após o envio
DemonstrativosRetorno
Traz a análise de conta e o pagamento. É a matéria-prima da conciliação: o que foi cobrado contra o que foi pago.
Após a glosa
RecebimentoRecursoGlosa
Protocola o recurso, fechando o ciclo de contestação.
A origem do dado: Tasy, MV e outros ERPs
O padrão é o destino. O dado nasce no sistema que o hospital já opera.
Integração TISS a partir do Tasy
A conta, a guia e a autorização nascem no ERP. A integração conecta o que o Tasy já registra às transações do padrão TISS, sem obrigar a equipe a operar em duas telas.
Integração TISS a partir do MV
Mesma cobertura para o MV. O trabalho está no mapeamento entre o modelo de dados do ERP e o XML exigido pela ANS — é aí que a inconsistência aparece, não no transporte.
A integração é implementada também a partir de outros ERPs hospitalares de mercado.
Se a falta é de gente com esse conhecimento no time, analistas e desenvolvedores Tasy e Soul MV também podem ser alocados — ver alocação de profissionais.
Conciliação e recurso de glosa
Depois do retorno, a pergunta é aritmética: o que foi cobrado, o que foi pago, e o que foi cortado sem justificativa que se sustente. Fazer isso guia a guia, na planilha, é o que faz hospital desistir de recorrer.
A Forti desenvolveu no BeeCare APIs REST para conciliação financeira e recurso de glosa entre prestadores e operadoras, processando XML TISS no padrão ANS. É o tipo de camada que transforma o recurso de esforço manual em processo.